Anne- Baba: Doktor bey 6 yaşında kızımızın gündüzleri sık sık iç çamaşırı ıslanıyor ve okula da gitmeye başladığı için bu sosyal bir sorun olmaya da başladı. Bu bir hastalık mıdır? Bizi biraz aydınlatır mısınız?

soru: Sizin çocuğunuz yaşındakilerde bu durumun gözükme olasılığı % 5-15 arasında değişmektedir. İdrar yapmayı öğrenmek ve idrar kaçırmadan hayatını sürdürmek aslında bir gelişimsel süreçtir. Mesanenin dolum aşaması beyin ile ilişkilendirilirken, Mesane sfinkter koordinasyonu Pons tarafından düzenlenir. Bu gelişim her çocukta aynı hızda olmaz ve hatta büyük kısmı işemeyi daha en başından yanlış öğrendiği için bu durum daha da farklı bir boyuta taşınır.

Bu bir hastalıktır ve biz bunu fonksiyonel idrar kaçırma olarak tanımlıyoruz. Aslında bu tanımı yapmak için çocuğun tam bir değerlendirilmesi gerekiliyor. Bu söylediğiniz şikayetler nörolojik bazı hastalıkların bir belirtisi olabilmektedir.

 

Anne- Baba: Anladığımız kadarıyla bu bir hastalık ve önce tanısının doğru konulması gerekiyor.
Tanısı nasıl konulacak?

soruÖncelikle aşağıdaki formu incelemenizi istiyorum. Buradaki soruları güzelce okuyun ve hangisinin sizin çocuğunuzda olduğunu işaretleyin.

Birde iki günlük bir işeme günlüğü var onuda evde bir cumartesi-pazar doldurmanızı istiyorum.

Sonra detaylı bir fizik inceleme yapacağız. Bundan sonra sizden sırasıyla İdrar tahlili, üroflovmetri-EMG, Üriner USG isteyeceğiz. Bütün bunları toparladıktan sonra bir tanıya ulaşacağız ve sonrasında tedaviye başlayacağız.

Aslında kabaca iki hastalığı ayır etmeye çalışıyoruz. Aşırı Aktif Mesane (AAM) ve Disfonksiyonel İşeme (Dİ).

 

 

Anne- Baba: Aşırı Aktif Mesane mi? Oda ne?

Birde Disfonksiyonel İşeme demiştiniz? Bizim kızımızda hangisi var nasıl anlayacaksınız?

soru: AAM mesanenin dolum fazında gözüken problemdir. Mesane daha tam dolmadan istem dışı kasılma hareketleri yapar ve basınçlı bu kasılmalar kendini sıkışma, sık tuvalete gitme ve sıkışma tipi idrar kaçırma ile gösterir. Sorgulama formunda 1,2,5,10,11 ve 12. Sorulara evet der iseniz bu hastalık için anlamlı olabilir. Çocuk oyun sırasında veya gün içinde idrarını tutmak için çömelir ve topuğunu idrar yaptığı yeri kapatmak için kullanır buna Vincent’s Curtesy işareti denir. Bununla beraber işeme çizelgesinde 8 ve üzeri tuvalete gitme, az miktarlarda yapma, sıkışma tipi kaçırma olması, Üroflovda işeme sırasında sfinkter aktivitesinin olmaması ve sıkışma eğrisi göstermesi, USG de mesane işeme sonrası idrar kalmaması bize AAM tanısı koydurmada anlamlıdır.

Disfonksiyonel İşeme (Dİ) işmede sorgulama formunda 1,2,6,7,8 ve 13 sorulara pozitif cevap vermesi, işeme çizelgesinde AAM tarif etmemesi, Uroflov işlemi sırasında işerken sfinkter aktivitesini artırması, USG de artmış mesane duvar kalınlığı ve işeme sonrası kalan idrar miktarının gösterilmesi Dİ için anlamlıdır.

Bu iki hastalık bazen örtüşebilir yani Dİ tanısı olmasına rağmen AAM belirtileri de gösterebilir.

Bu iki hastalığı ayırmak ve tedaviye öyle başlamak çok önemlidir.

Anne- Baba: İdrar kaçırma aynı zamanda idrar yollarında bir problem de olabileceğinin bir göstergesi midir?

soru:  Özellikle İşeme bozukluklarına sık tekrarlayan idrar yolu enfeksiyonları da ekleniyorsa evet. Aynı zamanda ultrasonda üst üriner sistemde bir genişleme veya patoloji gözükür ise VUR açısından anlamlı olabilir.

 

Anne- Baba: AAM tedavisi nasıl yapılıyor?

soru: Öncelikle standart üroterapi öneriyoruz. Alınan ve işenen idrar miktarı, Tuvalette oturma düzeneği, evde ek öneriler bunu tanımlar. Yani yeniden bir çeşit mesane eğitimi. Bazı yiyecek ve içeceklerin azaltılması (KOLA, baharatlar vb) buna örnektir. Bundan fayda görmezler ise anti-muskarinik ilaçlar la mesane kasılmalarını azaltmaya çalışırız.

 

Anne- Baba: Disfonksiyonel İşeme tedavisi nasıl yapılıyor ?

soru:   Bu aslında daha zor. Burada işemeyi tamamen yeniden öğretmemiz lazım. Bilgisayar yardımlı “Biofeedback” en az 6 seans yapılır ve sonrasında semptomlar sübjektif ve objektif değerlendirilir. Bazı seçilmiş olgularda mesane boynunu gevşeten ilaçlar kullanılır. Sık ve ard arda 2-3 defa tuvalete gitme buna eklenebilir. Amaç işeme sırasında sfinkterin gevşetilmesinin öğretilmesi ve içeride idrar kalmayacak biçimde işemenin sağlanmasıdır.

 

Anne- Baba: Kabızlığıda devamlı soruyorsunuz idrar yolu ile ne alakası var? Kabızlık nasıl tarif edilir ?

soru: Kabızlık disfonksiyonel işemenin bir parçası. Pelvik taban kaslarının devamlı kasılması buna sebep olmaktadır.

Aşağıdaki tabloda ROME III kriterleri ve buna kabızlığın tanısı mevcuttur. Lütfen inceleyin.

Birde Bristol Skalası size çocuğunuzda kabızlık olup olmadığı hakkında fikir verebilir.

Burada bizim için normal olan 4 dür.

 

Anne- Baba: İdrar yolu enfeksiyonu ve işeme bozuklukları arasında nasıl bir ilişki var?

soru: İşeme bozukluğu çok ilerlemişse veya üriner sistemin doğuştan olan bir bozukluğu bu duruma eşlik ederse İdrar Yolu Enfeksiyonu (İYE) görülebilir. İlişki o kadar kuvvetlidir ki işeme bozukluğunu tedavi etmez iseniz  iYE ataklarını önleyemezsiniz.

 

Anne- Baba: MRI mı onun idrar kaçırma ile ne gibi bir ilişkisi var?

soru: Tedaviye yanıt vermeyen hastalarda Ürodinamik çalışma ve bel MRI istiyoruz. Bizim serimizde tedaviye yanıtsız çocukların % 4 ünde saklı bir bel patolojisi saptandı. Bunun saptanması önemli çünkü beyin cerrahları tarafından cerrahi olarak düzeltilmez ise medikal tedavilere cevap vermeyen bir hastalık olarak karşımıza çıkar.

 

Anne- Baba: İlaç veya üroterapiden yanıt alamaz isek başka ne gibi tedavi seçeneklerimiz kalıyor ?

soru: AAM de ilaç değişiklikleri ve mesane içine düşük doz BOTOX uygulaması yapılabilir.

Dİ de ise Sakral Sinir Uyarımı (TENS) yardımcı olabilir.

 

Anne- Baba: Takiplerimiz ne sıklıkla ve nasıl olacak?

soru: Tanı konulup tedavi başladıktan sonra 1, 6,12 aylarda sonra her şey yolunda ise ergenlik bitimine kadar yılda 1 kere görüşeceğiz.

 

SON SÖZ

Gündüz idrar kaçırmanın çocuklar da altta yatan bir doğumsal anomali, mesane dinamiğinde bozukluk ve İYE ile beraber olduğunda böbrek hasarlarına neden olabileceğini unutmayınız.

 

Disfonksiyonel İşeme Nedir?