Hamile Anne Adayı: Doktor bey 32 haftalık gebeyim ve yapılan ultrasonda bebeğimin bir böbreğinde genişleme olduğu söylendi. Bu durumu açıklar mısınız?

soru:Hamilelik sırasında fetüsü (Anne karnındaki bebeğe verilen ad) incelemek amacıyla yapılan ultrasonlarda böbreklerde genişleme saptanması sık karşılaşılan bir durumdur ve yaklaşık hamileliklerin %1-5 inde bu durumla karşılaşılır.

 

Hamile Anne Adayı: Bu %1-5 saptanan durumların hepsi önemli sorunlar mıdır?

soru:Hamilelikte yapılan bu USG nin amacı böbreğin durumunu saptamak ve bir anormallik varsa doğum sonrası saptanan patolojiye göre onu olabilecek tehlikelerden korumaktır.

Güzel olan saptanan durumlarının çoğunun klinik olarak önemsiz olması ve büyük bir çoğunluğunun zaman içinde kendiliğinden düzelmesidir.

 

Hamile Anne Adayı: Bu durum 32. Haftada saptandı. Daha önce bir USG yaptırsaydım bunu daha erken öğrenebilir miydim?

soru:Genellikle evet. Böbrekler oluşurken önce idrar torbasına yakın bir bölgede yerleşir ve 6-9. hafta civarlarında yukarıya şu anki yerlerine çıkarlar. Fetusun  yeni oluşan böbrekleri 12-13 haftada USG ile görülebilirler. Böbreğin bütün yapılarının yorumlanması 20 haftadan sonra yapılabilir. 12. Haftadan doğuma kadar böbrek boyu yaklaşık 3 cm büyür ve ilk idrar 5-8. haftada oluşmaya başlar. Bu idrar ilk başta idrar kıvamında değildir ve 14 haftadan sonra idrara benzer bir yapı salgılanmaya başlar. 20 haftada bebek ten saat te 5 cc idrar çıkarken doğuma yakın (40 hafta) bu neredeyse satte 50 cc ye ulaşır.

 

Hamile Anne Adayı: Peki ya idrar torbası için bir şeyler söyle bilir misiniz?

 

soru: Mesane (İdrar Torbası) ultrasonda 10-14 hafta arasında gözükmeye başlarken boşaldığı da 15. hafta civarında saptanabilir. Mesane 30. hafta da 10 cc idrar depolarken bu doğuma yakın 30 cc ye ulaşır. Mesanede saptanan bazı patolojiler önemli olabilir ve takip gerektirir.

 

Hamile Anne Adayı: USG yi yapan doktorum amniyotik sıvımın yeterli olduğunu ve bunun öneminden bahsetti. Siz de bu konuyu biraz açar mısınız?.

 

soru: Fetusun içinde yüzdüğü ve akciğerin gelişiminde önemli yeri olan amnion sıvısı bebeğin anne karnında çıkardığı idrar dır. Bu 16. haftadan sonra tamamen bebeğin çıkardığı idrar miktarıyla alakalıdır. Amniyotik sıvı 20 hafta da 400 cc civarındayken 28-40 hafta arasında 800 cc ye ulaşır. Bu sıvı miktarı Amniyotik Fluid Index (AFI) hesaplamasıyla yapılır. Ve bu sıvı miktarı önemlidir.

 

Hamile Anne Adayı: Bu sıvının azlığı veya çokluğu neden önemlidir. Ya da şöyle sorayım: Nenin belirtisidir ?

soru :Polyhidramnios amniyotik sıvının 1500cc (AFI>20–24) den fazla olmasıdır. Yemek borusu tıkanıklıkları, multikistik böbrek, mesoblastik nefroma ve bazı üriner obstrüksiyonlar bu duruma sebep olabilir.

Oligohidromnios sıvının 500 cc altında olmasıdır (AFI<5–6). Fetusun idrar yollarında bir tıkanıklık, amniotik sıvı kaçağı, böbreklerin yeterince oluşmaması başlıca sebeplerdir. Sıvı azlığı fetusta akciğer yetmezliği ve bazı konjenital anomalilere sebep olabilir (Potter sendromu).

 

Hamile Anne Adayı: Benim bebeğimdeki sorun tam olarak nasıl tanımlanır ?

soru: Rahim içinde treansvers kesitte böbrek ön-arka pelvis çapının ölçümüne göre antenatal hidronefroz (Böbrekte genişleme) tanısı koyulur. Bu çapın fazla olması hastalığın ciddiyeti açısından bilgi verirken bu genişlemenin sebebi hakkında bilgi vermemektedir.

Ön arka pelvis çapının genişliği hamileliğin kaçıncı ayında olunduğu, annenin aldığı sıvı miktarı ve mesane genişliği ile alakalıdır.

Günümüzde bu çapın kaç mm den büyük olmasının klinik anlam ifade ettiği tartışmalıdır.

15 mm ve üstünde olmasının klinik olarak anlamlı olması gerektiğini gösteren kanıtlar vardır.

Bir çok çalışma sonrası Amerikan Pediatri Akademisi hamileliğin olduğu döneme göre belli sınırlar vermiştir.

Buna göre aşağıdaki tablo en çok kullanılan sınır değerleri göstermektedir.

Genişlik derecesi

2. Trimester

3. Trimester

Az

4 – <7.mm

7 – <9.mm

Orta

7 – ≤10.mm

9 – ≤15mm

Çok

>10.mm

>15.mm
Hamile Anne Adayı: Biz 32 haftadayız ve bize 10 mm olduğu söylendi. Buna göre bana biraz daha bilgi verir misiniz?
: Şimdiye kadar yapılan çalışmalar sonrasında yukarıdaki tabloya göre az genişlemede doğum sonrası patoloji görülme olasılığı %11.9, orta da % 45.1 ve çok genişlemede % 88.3 dür. Yani sizde olasılık % 40 civarındadır. Ondan dolayı takip gerekir.

Hamile Anne Adayı: Peki bebeğimde hangi hastalıklar olabilir? USG de değerlendirme ne kadar objektiftir.
:Cinsiyet te önemli. Ama cinsiyetten bağımsız olarak konuşursak aşağıdaki tabloda doğum sonrası en sık teşhis edilen hastalıkların oranları gözükmektedir.

 

% ANH
AZ
ORTA
ÇOK
Up Bileşke Darlığı 4.9 [2.0 – 11.9] 17.0 [7.6 – 33.0] 54.3 [21.7 – 83.6]
Veziko Üretal Reflü 4.4 [1.5 – 12.1] 14.0 [7.1 – 25.9] 8.5 [4.7 – 15.0]
Posterior Üretral Valv 0.2 [0.0 – 1.4] 0.9 [0.2 – 2.9] 5.3 [1.2 – 21.0]
Üreter Obstrüksiyonu 1.2 [0.2 – 8.0] 9.8 [6.3 – 14.9] 5.3 [1.2 – 21.0]
Diğer 1.2 [0.3 – 4.0] 3.4 [0.5 – 19.4] 14.9 [3.6 – 44.9]

 

USG de objektif olabilmek için bazı referanslarımız vardır. Fetal Üroloji Cemiyeti (SFU) Ultrason değerlendirmesine göre böbrekteki genişleme ve böbreğin durumunu Grade 0-4 arasında yorumlamıştır. Aşağıdaki linkten bu USG ye göre derecelendirmeyi görebilirsiniz.

http://www.uab.edu/images/peduro/SFU/sfu_grading_on_web/sfu_grading_on_web.htm

Bu derecelendirme sistemi takip edilen hasta gurubu ve tedavi sonrası değerlendirmede objektif bir karar verme seçeneğini sunmaktadır.

 

Hamile Anne Adayı: Yani mutlaka bir hastalık mı saptanacak demek istiyorsunuz.

soru:Hayır onu demedim. Aşağıdaki tabloda oranlar net olarak görülmekte. Saptanan patoloji büyük çoğunlukla geçici olacaktır. Ama sizin bu gruba girip girmediğinizi hemen söylemek imkansız. Önce bebeğinizi doğurun sonra yapılan tetkiklerde daha net konuşacağız.

ETIOLOGY

ORAN

Geçici Hidronefroz % 41–88

UP Bileşke obstrüksüyonu % 10–30

VUR % 10–20

UV Bileşke obstrüksüyonu %  5–10

Multikistik displastik böbrek %  4–6

PUV/üretral atrezi %  1–2

Üreterosel/Ektopik üreter /Çift toplama sistemi %  5–7

Diğerleri: Prune belly sendromu, Kistik böbrek hastalıkları

Nadir

 

Hamile Anne Adayı:  Bebek doğduktan sonra bizi ne bekliyor. Bu hidronefrozun doğal gidişatı nasıldır.?

soru: Antenatal dönemde saptanan HN gene aynı dönemde kayboluyorsa az bir ihtimalle sorun çıkarmaktadır. Genelde 2. Trimester de saptanan ların çoğunluğu 3. Trimesterde kaybolur. Bunun tam tersi olarak saptandıktan sonra aynı kalan veya ilerleyenler genelde postnatal dönemde klinik olarak anlamlıdır. Anne karnında saptanma zamanı prognoz için önemlidir ve genelde ilk trimesterde saptananlar klinik olarak kötü prognoza sahiptir.

Buna karşılık 2. Trimesterde saptananların % 80 i zaman içinde kaybolurken kaybolmayanlar  % 5 den azı ancak cerrahiye gider. Gene 3. Trimesterde saptanan ve doğuma yakın devam edenlerinde postnatal dönemde cerrahiye gitme olasılıkları vardır.

Doğum sonrasına bakarsak oranlar kabaca şöyle: Antenatal saptanan HN ların % 30-40’ ı postnatal dönem de devam eder ve süreç içinde bir kısmı kaybolabilir. Bu kaybolma genellikle SFU a göre derecelendirmeyle orantılıdır. SFU G I-II olanlar genelde 18 ay içinde kaybolurlar. Gene klinik olarak HN da ilerlemede gene ilk yıl içinde olur. UP darlık nedeniyle cerrahiye gidenlerin oranı yaklaşık % 25 dir. Bu hastalar çoğunlukla izlenmeye SFU GIII – IV olarak başlanmış olgulardır. Grade I-II olanların da az bir kısmının ameliyata zaman içinde gittiği de bilenmektedir.

Yani ilk yıl takipte çok önemlidir.

 

Hamile Anne Adayı: Doğum sonrası benim bebeğimi nasıl ve hangi tetkiklerle takip edeceksiniz?

soru: USG en fazla kullanılan yöntemdir. Kolay uygulanır ve radyasyon içermeyen bir metot olması avantajı iken, hidrasyon ve mesane doluluğunun etkisi, kişiye bağımlı bir tetkik olması dezavantajlarıdır. Yenidoğanların ilk zamanlarda susuz kaldıkları düşünülürse ilk USG değerlendirmesi doğumdan 48 saat ten sonra yapılmalıdır. Böbrek boyutu, AP çap, kistik yapıların olup olmaması, böbrek parenkim kalınlığı ve üreter dilatasyonu (böbrekle idrar torbası arasında idrarı taşıyan yapı) raporlanmalıdır. Bu yapılırken mesanenin boş ve dolu olarak değerlendirilmesi önemlidir. Tüm USG değerlendirmesinde standardizasyon açısından SFU derecelendirilmesi kullanılmalıdır.

Daha sonra patolojiye göre sonraki farklı dönemlerde USG değerlendirmesi tekrarlanır. Genelde 1. Hafta, 1. Ay ve 3. Ay ve 1 yıl önerilmektedir.

Bebeğin USG dan 1 saat önce emzirilmesi ve işleme öyle alınması gerekir.

İşeme Sistografisi: Halk arasında sondalı film olarak tanımlanır. Alt üriner sistemin görüntülenmesinin tartışmasız olduğu PUV (Posterior Üretral Valve), Mesane Divertikülü, Üreterosel gibi hastalıklarda mutlaka yapılmalıdır. Doğum sonrası dönemde  yukarıdakilere ek olarak aşağıdaki durumların varlığında yapılması önerilir.

•    Çift taraflı yüksek dereceli dilatasyon

•    Çift toplama sistemi ve dilatasyon birlikteliği

•    Böbrek parankiminde bozukluk ve ekojenite artışı

•    Üreter dilatasyonu
Radyasyon içeren bir tetkiktir. İşlem sonrasında % 3 oranında idrar yolu enfeksiyonu gelişebilir.

Böbrek Sintigrafisi:

USG de genişleme saptandıktan sonra böbreklerin fonksiyonları ve varsa tıkanıklığı saptamak amacıyla sintigrafi yapılmalıdır. Böbrek doğum sonrasında gelişimine devam eder bu  sintigrafi sonucunun doğruluğu açısından önemlidir  Bu nedenle ilk sintigrafinin 6. haftadan sonra yapılması önerilir. Bu tetkikler sırasında belli oranda radyasyon çocuğunuz belli bir oranda radyasyon almaktadır.

Amerika ve Avrupa kılavuzları hangi hastada çekilmesi gerekliliği konusunda farklı düşünmekle beraber yorum açısından her ikisi içinde Differensiyal renal fonksiyonun (Karşılıklı fonksiyonlar) %40 ın altında olması, drenajın problemli olması (T½ > 20dk) veya takipte böbrek fonksiyonlarının bozulmasını anlamlı yorumlamaktadır. Bu veriler ameliyat sonrası takiplerde de aynı derecede önemlidir.