Anne- Baba: Kızımız 4 yaşında ve ateşi çıktığı için yapılan tetkiklerinde idrar yolu enfeksiyonu (İYE) saptandı ve tedavi edildi. Sonrasında VUR olabileceği söylendi. VUR nedir? Ne sıklıkla görülmektedir? İYE ile ilişkisi nedir? Ne sıklıkla bu hastalık çocukların başına geliyor?

 

soru:Bir çok çocukta VUR şikayet yapmadığı ve bir çok tanı yöntemi geçirilen enfeksiyonlardan sonra uygulandığından toplumda VUR sıklığını saptamak kolay değildir. Yapılan araştırmalarda yaklaşık öngörülen sıklık normal çocuklarda  % 0.4–1.8 arasındadır.

Ateşli İYE geçiren bir çocukta VUR saptanma olasılığı yaşa göre değişmekle beraber ortalama %30–50 dir.

Anne karnında saptanan hidronefrozların (böbrekte genişleme) %16.2 (% 7–35) inde VUR saptanmaktadır.

 

Anne- Baba:  Bu hastalığın tanısının konulması aşamasında bizi neler bekliyor.

soru:VUR teşhis edilmeye çalışılırken çocuğun gelişimi, İYE varlığı, mevcut böbrek fonksiyonu, reflü varlığı ve alt üriner sistem disfonksiyonu olup olmadığı araştırılmalıdır. Bunun için detaylı hikaye (aile hikayesi ve alt üriner sistemin sorgulanması) fizik muayene kan basıncı ölçümü, idrar analizi (proteinüri varlığı), idrar kültürü, çift  taraflı böbrek problemi olanlarda serum kreatinini değerlendirilmelidir.

Standart görüntülemede Üriner Sistem Ultrasounu, İşeme sistografisi (VCUG) ve DMSA sintigrafisi yapılır.

Radionükleid Sistogram konvansiyonel VCUG göre daha az radyasyon içermesine rağmen üriner sistem anatomisi açısından yetersiz kalabilmektedir. Literatürde radyasyondan kaçınmak amacıyla sunulan işeme sırasında USG veya MRI hala VCUG kadar kabul görmüş değildir.
Çift toplayıcı sisteme sahip böbreklerde ve üretranın görüntülenmesinde VCUG  hala altın standarttır.

Dimerkaptosuksinik asid (DMSA) böbrek korteksini ve mevcut skarları göstermede en iyi nüklüer tetkiktir. Bunun yanında her iki böbreğin fonksiyonlarını görürken gösterdikleri katkı miktarını yüzdesel olarak verebilmektedir. Değerlendirmenin başında yapılan bir DMSA takiplerde objektif değerlendirme için çok işe yaramaktadır. Video Urodinamik çalışma sekonder reflü nedenleri araştırılırken seçilmiş olgularda faydalı bir çalışmadır. Bu hastalar spina bifida ve Posterior Uretral Valv hastalardır. Sadece alt üriner sistem değerlendirilecek ve sekonder bir reflüden şüphelenilmiyorsa işeme günlüğü, USG-PVR ve Uroflow-EMG çalışmaları yeterli bilgiyi invaziv bir girişime gerek olmadan verebilmektedir.

Sistoskopi üretrada antomik bir bozukluktan şüphelenilmediği veya hematüri araştırması gerekmediği taktirde pek tercih edilen bir teşhis aracı değildir.

 

Anne- Baba:  Bizim çocuğumuz 4 yaşında. Birde 6 aylık ve 9 yaşında var. Onlarda da bu olabilir mi?

soru:  VUR saptanan bir çocuğun kardeşinde reflü olasılığı yaklaşık %27.4 (% 3–51) arasındadır. Anne veya babada varsa bu oran %35.7 (%21.2–61.4) ye yükselmektedir. Kardeş taramasında saptanan reflülerin büyük çoğunluğu düşük dereceli reflülerdir. Kardeşinde reflü saptanan ve İYE geçirdiğinde taranan çocuklarda ise yüksek dereceli ve böbrek parenkiminde bozukluklar saptanan çocuklara rastlanılmaktadır. Bu erkek kardeşlerde daha ön plandadır. Küçük olana USG yaptırmanızı öneririm. Büyük olan çocuğunuz işeme eğitimini tamamladığı ve şimdiye kadar İYE geçirmediğinden onda bir şey bulma olasılığımız çok düşüktür ondan ona USG bile önermeyebiliriz. USG radyasyon içermez. Eğer USG de patoloji saptanırsa o zaman işeme sistografisi (VCU) çekmemiz lazım.

 

Anne- Baba:  Biraz daha açar mısınız ?

 

soru: Daha önce reflüsü olan bir kadın veya erkek çocuğu olduğu taktirde onda ve doğacak diğer kardeşlerinde reflüsü olabilirliği açısından bilgilendirilir.

·      Tarama ilk USG ile yapılır. USG de bir problem yok ve geçirilen bir İYE yok ise VCUG önerilmez. USG de problem varlığı veya geçirilen İYE olması durumunda VCUG önerilir.

·      İşeme eğitimini tamamlamış çocuklarda taramaya gerek yoktur.

 

Anne- Baba: Neden bizim de başımıza geldi? Kız çocuklarda daha mı sık saptanıyor?.

soru:  Kızlarda İYE geçirme olasılığı erkelere oranla anatomik sebeplerden dolayı daha fazla olmakla beraber idrar yolu enfeksiyonu geçiren çocuklarda reflü saptama olasılığı erkeklerde % 29 iken kızlarda %14 dür. Erkeklerde ki reflü daha erken saptanan yüksek dereceli iken kendiliğinden düzelme oranı kızlardan daha fazladır.

 

Anne- Baba: Bu hastalık bizim çocuğumuza kısa ve uzun vadede ne gibi sıkıntılar  çıkarabilir? Bu hastalık kendiliğinden geçer mi ? Tedavi edilmez ise neler olabilir?

soru:Reflünün kendiliğinden düzelmesi aşağıdaki faktörlere bağlıdır

·      Saptandığı yaşa

·      Cinsiyete

·      Derecesine

·      Tek mi Çift taraflımı olduğuna

·      Nasıl bir klinik durumla ortaya çıktığına

·      Doğuştan üriner sistemde ek bir anatomik bozukluk olup olmadığına

Kabaca 1 yaşından önce saptanan, düşük dereceli (I-II. Derece), İYE olmadan saptanan (anne karnında veya kardeş reflüsü araştırılırken saptanan), erkek çocuklarda  kendiliğinden düzelme olasılığı daha fazladır.

Buna karşılık saptandığı zamanda böbrekte problemi, mesane probleminin eşlik ettiği ve geçirilen idrar yolu enfeksiyonu sonrasında saptananlarda kendiliğinden düzelme daha az oranda saptanmaktadır.

Yüksek dereceli (III-V) reflülü çocukların böbrek enfeksiyonu ve berberinde böbrek hasarı geçirme olasılıkları daha fazladır. Akut böbrek enfeksiyonu geçiren çocuklarda % 10-40 oranında böbreklerinde skar saptanır ve bunların bazıları saptandığı sırada aslında anne karnında kazanılmış displastik böbrek dokularıdır.

Anne karnında HN saptanan reflülü çocuklarda skar oranı yaklaşık % 10 iken alt üriner sistem yakınması olanlarda bu oran % 30 lara çıkmaktadır. Böbrek skarları böbreğin büyüme ve olgunlaşmasını engeller ve çift taraflı skarlı böbrekler ileride böbrek yetmezliği ile sonuçlana bilir. Bu olgular yüksek tansiyona maruz kalabilirler. Reflü nefropatisi olan çocukların % 10–20 si yüksek tansiyon veya böbrek yetmezliği geliştirebilirlerken bu oran ülkemizde yapılan çalışmalarda daha yüksek oranlarda saptanmıştır.

 

Anne- Baba: Çocuğumuzun idrar kaçırma, idrar tutma vb. şikayetleri var, bu tedavi başarısını ve komplikasyonları etkileyen bir durum mudur?

soru:Artık günümüzde Alt Üriner Sistem Disfonksiyonu ve VUR arasındaki ilişki kanıtlanmıştır. Başlıca Alt Üriner Sitem Yakınmaları sıkışma, gündüz idrar kaçırma, idrar yaparken zorlanma, günde 7 den fazla 4 den az idrara gitme ve bunlara kabızlık problemlerinin eklendiği durumlardır.  Alt üriner sistem (AUS) yakınmaları olan ve idrar yolu enfeksiyonu geçiren çocuklarda VUR saptanma oranları % 40–60 dır. Alt üriner sistem bozukluklarının nedeninin doğru teşhis ve tedavi edilmesi bir çok olguda reflünün kendiliğinden düzelmesini sağlayabilmektedir. Bunun yanında yüksek dereceli VUR lar da Alt üriner sistem fonksiyonunu etkileyebilmektedir. Son yapılan İsveç reflü çalışmasında VUR lu çocukların % 34 ünde Alt üriner sistem bozukluğu saptanmış ve  bunların %9 u Aşırı aktif mesane ile ilişkili iken geri kalan kısmında boşaltım fazı bozuklukları ön plana çıkmıştır. Alt üriner sistem yakınması olan olgularda reflünün kendiliğinden ilk 2 yılda düzelme oranı  daha düşüktür ve bu olgularda daha sık idrar yolu enfeksiyonu saptanır. Oran  % 33 e % 20 dir.

Var olan bir alt üriner sistem yakınmasının saptanması VUR un tedavisi sırasında  önemlidir. Alt Üriner sistem bozukluğunun önceden tedavisi var olan reflünün tedavisini kolaylaştırmaktadır. Bu yaklaşım geçirilecek İYE sayısını ve dolayısıyla böbrek skar olasılığını azaltmaktadır. Gene aynı şekilde VUR a bağlı alt üriner sistem yakınması olan olgularda da VUR un düzeltilmesi alt üriner sistem yakınmalarının düzeltilmesini kolaylaştırır.

Son yapılan İsveç reflü çalışmasında VUR-AUS yakınmaları birlikteliği tedavi başarısını etkilemektedir. Bu hastalar böbrek fonksiyon kaybına diğerlerinden daha yatkındır. Bu nedenle her iki durumun ayrı ayrı saptandığı olgularda diğeri açısından mutlaka değerlendirilmelidir. Bu değerlendirme özellikle İYE varlığında daha da önem kazanmaktadır. AUS yakınmaları kabaca sıkışma hissi, gündüz idrar kaçırma, kabızlık, ve idrar tutma manevraları (Dizleri birleştirme, topuğun üzerine oturma, genital bölgeyi masa veya başka bir yere dayama) olarak kendini gösterir. Semptom skorlarının kullanılması bu olgularda sorgulamanın eksiksiz ve objektif yapılmasını sağlamaktadır.

US yakınması olan olgular iyi bir fizik muayene, işeme günlüğü, üroflov-EMG ve rezidüel idrar tayini açısından tam bir değerlendirmeye tutulmalıdır.

Bu olgularda reflü araştırması yapılırken alt üriner sistem değerlendirmesi sağlayan Video Ürodinami İyi bir seçenek olabilir.

 

 Anne- Baba: Başka bu hastalık nasıl ortaya çıkabilir?.

soru:Anne karnında böbreğinde genişleme saptanan fetuslar doğum sonrası VUR açısından değerlendirilmelidir.

Bu olgularda erken dönemde bebeğin idrar miktarı az olduğu için ilk USG en az 3 gün geciktirilmelidir. USG değerlendirmesinde dilatasyonun derecesi, üreterde dilatasyon varlığı, böbrek parankiminin durumu, mesane boş ve dolu iken değerlendirilmelidir. Mesane duvar kalınlığı incelenmelidir. USG de dilatasyon olmaması reflüyü ekarte ettirmez.

İlk 1-2 ay içinde yapılmış 2 USG değerlendirmesinde bir patoloji saptanmaması gereksiz invaziv tetkiklerden kaçınmamızı sağlamaktadır. Doğmuş bebeğe yapılan 2 USG de problem saptanmaz ise reflü olasılığı azdır ve varsa da düşük derecelidir. USG de dilatasyonun derecesinden çok kortikal anormallik (parenkim incelmesi, sınırların düzensizliği ve ekojenite artışı) önemlidir.

USG de aşağıdaki durumlardan birisi saptandığında VCUG çekilmesi önerilir.

·      Çift taraflı yüksek dereceli dilatasyon

·      Çift toplama sistemi ve dilatasyon birlikteliği

·      Üreterosel varlığı

·      Üreter dilatasyonu

·      Anormal mesane

Prenatal hidronefroz saptanmış ve yukarıdaki USG bulguları saptanmasa bile takipte idrar yolu enfeksiyonu geçiren bebeklerde VCUG için adaydır.

Kardeş veya Ebeveyn de reflüsü olan çocuklar VUR açısından reflü bulma olasılıkları açısından daha önce söylediğim gibi değerlendirilmelidir.

Ateşli idrar yolu enfeksiyonu ile başvuran olgular

0-2 yaş arası ateşli idrar yolu enfeksiyonu geçiren her çocuğun VCUG ile değerlendirilmesi önerilir. Reflü saptanırsa DMSA sintigrafisi ile devam edilmesi önerilir.

“Top-Down” Yaklaşım İYE geçiren çocukta VCUG öncesinde DMSA çekilmesi ve burada böbreklerde bir problem saptanmaz ise VCUG çekilmemesini, DMSA da skar veya kortikal bir problem saptanması durumunda direkt VCUG çekilmesini öneren yaklaşımdır. Mantığı ise DMSA normal ise VCUG de VUR saptanma olasılığı % 5–27 olmasına ve bu saptanan reflünün genelde önemsiz olmasına dayanır. Normal DMSA sı olan ve VCUG çekilmeyenlerde % 50 çocuk gereksiz VCUG den kurtulmuş olacaktır.

 

Anne- Baba: Bu hastalığın tedavi alternatifleri nelerdir?

 

soru: İki çeşit tedavi seçeneği vardır

Konservatif tedavi ve Cerrahi

Konservatif Tedavi

Konservatif Tedavinin amacı geçirilebilecek ateşli idrar yolu enfeksiyonlarını azaltmaktır. Bu Düşük derecede ve az riskli küçük çocuklarda uygulanan bir yöntemdir: Beş yıllık takipte I-II derece %80,  III-IV % 30–50 kendiliğinden düzelecektir. Çift taraflı ve yüksek dereceli olan reflülerin kendiliğinden düzelme olasılığı azdır.

İYE olmadığı zamanda mesane dinamiği de normal ise VUR böbrekleri etkilemez. Kazanılan küçük böbrek skarlarının yüksek tansiyon ve böbrek yetmezliği açısından anlamlılığı veya hamilelik sırasında sorun çıkıp çıkmayacağı literatürde tam olarak kanıtlanamamıştır. Çift taraflı skarlı böbrekleri olan olgular bunun dışındadır.

Konservatif Tedavi: Devamlı veya aralıklı Ab kullanımı, Alt üriner sistem bozukluklarının tedavisi ve erkek çocuklarda sünneti içermektedir. Bu olgular düzenli aralıklarla görüntüleme yöntemleriyle değerlendirilmelidir. Bu konuda kesin bir anlaşma yoksa da yılda 2 kere USG, yıllık veya daha uzun aralıklarla VCUG ve DMSA yı kapsar. Profilaksi altında İYE geçiren çocuklar konservatif izlem gurubuna alınmamalıdır.

Devamlı Antibiyotik normal günlük dozun 1/3 kadar gece yatmadan önce verilir. İki aydan küçük çocuklarda amoxicillin, büyüklerde  trimethoprim- sulfamethoxazole veya nitrofurantoin tercih edilir.

Devamlı Ab in böbrek hasarı ve İYE sıklığını azalttığı literatürde tartışmalıdır. III-IV derece reflüler de devamlı  antibiyotik kullanımının daha yararlı olduğunu gösteren çalışmalar vardır. Burada risk faktörlerinin değerlendirilmesi önemlidir genç hasta, Yüksek derece VUR, tuvalet eğitimi durumu, Kız cinsiyet ve sünnet durumu önemli unsurlardır. Pratik olarak Ab kullanımı çocuk tuvalet eğitimini alana kadar sürdürülmeli ve kesilecekse alt üriner sistem yakınması olmamalıdır.

İlk teşhiste ilk yaş içinde devamlı Ab başlanmalıdır. İlk yılda böbrekler skar oluşturma açısından daha fazla risk altındadır. Ateşli idrar yolu geçirildiğinde de uygun AB tedavisine erkenden başlanmalıdır. Oral Ab alamayanlarda tedavi damardan ab ler le başlanmalıdır.

Cerrahi Tedavi

Yüksek dereceli ve konservatif tedaviye cevap vermeyen hastalarda Cerrahi düşünülmelidir. Zamanlama ve yapılacak cerrahi işlem yöntemi hala ortak bir karara bağlanamamıştır.

Açık cerrahinin başarısı endoskopik tedaviden daha yüksektir. Seçilmiş vakalarda endoskopik tedavinin başarısı da yüksektir.

 

Anne- Baba: Bu saydığınız tedaviler sonrasında olabilecek komplikasyonlar nelerdir? Kullanılan bir ilaç var ise bunun yan etkileri nelerdir.

soru: Konservatif tedavide kullanılan antibiyotikler oldukça güvenlidir.

Yapılacak cerrahi tedavide ise reflünün derecesi, tek veya çift taraflı olması, işeme disfonksiyonu varlığı, ailenin isteği gibi birleşenlerden sonra karar verilen bir durumdur. Cerrahi tedavide açıkta başarı % 95 lerin üzerinde iken endoskopik tedavide bu aran % 75 lere düşmektedir.

En sık idrar yolu enfeksiyonu görülür. Unutulmaması gereken bu ameliyatlar idrar yolu olma sıklığını azaltmayabilir fakat bunlardan böbreğin etkilenmesini önler.

Kapalı ameliyatlarda idrar yolu enfeksiyonu, idrarda kan, geçici idrar yaparken yanma ve sık idrara çıkma gözükebilir.

Açık ameliyatlarda yara yerinde akıntı, enfeksiyon, idrar yaparken yanma, kanama, yeni yapılan anastomozlarda darlık (%1-2) görülebilir.

 

Anne- Baba: Eğer ameliyat olacaksa anesteziden dolayı çocuğumuza bir şey olur mu?

 

soru: Günümüz anestezi teknik ve ilaçlardaki gelişmelerden dolayı 6. Aydan sonra yapılan girişimlerde çocuktaki risk erişkinle eşit düzeydedir. Daha ayrıntılı bilgiyi anestezi uzmanından alabilirsiniz. Anestezi muayenesi sırasında sizden istenen tetkikleri eksiksiz yaptırmanız, çocuğun tıbbi geçmişi  ve geçirdiği hastalıklarla ilgili eksiksiz bilgi vermeniz önemlidir.

Gerek kapalı gerek açık ameliyatlarda verilen anestezi aynıdır sadece süresi değişmektedir.

 

Anne- Baba: Ameliyat başarılı geçerse ne zaman taburcu oluruz?

soru: Kapalı ameliyatlarda aynı gün, Açık ameliyatlarda 2-4 gün sonra taburcu olabilirsiniz.

 

Anne- Baba: Çocuğumuz eski haline ne kadar zamanda döner? (Normal oyun oynama, okula gitme, yüzünün gülmesi

soruSizinle ortak karar verdiğimiz tedavi yöntemi başarılı olursa bundan sonra takiplerimiz nasıl ve ne sıklıkla olacak.

: Kapalı ameliyattan sonra 48 saat sonra normal hayatına dönebilir. İdrar yaparken yanma ve kanama bazen 1 hafta kadar sürer. Ateş olmadığı sürece 1. Hafta kontrolüne kadar bekleyebilirsiniz. Sonraki kontroller 6. Hafta, 3 ay ve 1. Yılda yapılmaktadır.

 

Anne- Baba: Acil durum nedir ? Böyle bir durumda neler yapmam lazım?

soru: Bu olgularda eğer ateş varlığında İYE saptanırsa mutlaka bir sağlık kurumuna başvurulmalıdır. Kapalı ameliyatların 5 yılda etkisini kaybetme olasılığı % 20 dir. Yani bu yeni bir böbrek enfeksiyonunun belirtisi olabilir.

Açık ameliyat sonrası ilk 1 ay içinde yara yerinde kızarıklık, ağrı, akıntı, böbreklerin olduğu bölgede aşırı ağrı, kusma bulantı olduğu zamanlarda da doktorunuza başvurmanız gerekir.

 

 SON SÖZ
Günümüz literatür ve bilimsel toplantılarında çıkan sonuçlara baktığımızda VUR tedavisinde anlayış 10 yıllık dönemler içinde değişmiştir. Artık mevcut görüş her VUR u tedavi etmek yerine riskli VUR u tedavi etmek yolundadır. Bu anlayış içinde temel prensiplerden hiç bir zaman ödün vermemek gerekmektedir. Bu prensipler  böbreklerin korunması ve geçirilecek böbrek enfeksiyonlarına karşı tüm riskleri sıfıra indirmeye yönelmektir. Reflünün önemli olduğu yani yüksek riskli çocukları saptarken onların yaş, cinsiyeti, reflü derecesi, alt üriner sistem bozukluğu olup olmaması, ek anatomik bozukluklar ve böbreğin mevcut durumu önem kazanmaktadır. Bunlara bakarak böbrek enfeksiyonu ve böbrek fonksiyon kaybı olasılıkları değerlendirilebilir.